Страхование
Добровольное медицинское страхование: как работает полис и как выбрать программу
Опубликовано Факты проверены:
Содержание статьи
Добровольное медицинское страхование (ДМС) — это договор со страховой компанией, по которому она оплачивает ваше лечение в клиниках из своего перечня в пределах выбранной программы. Его покупают сами или получают от работодателя как социальный пакет. Важно понимать, что полис не заменяет государственную медицину: часть помощи государство оплачивает и так. Ниже — что именно дает ДМС, на что обратить внимание в программе и как не переплатить за ненужное.
Кратко:
- медицинские услуги по программе медицинских гарантий государство оплачивает из Государственного бюджета (статья 3 Закона № 2168-VIII) — отдельный «полис» для этого покупать не нужно; общеобязательное медицинское страхование «Податковий кодекс України» (Налоговый кодекс Украины, далее — НКУ) до сих пор упоминает только как будущее;
- ДМС — класс 2 «страхование на случай болезни (в том числе медицинское страхование)»; у страховщика должна быть лицензия именно по нему (статьи 4, 97 Закона «Про страхування» — «О страховании»);
- по договору ДМС страховщик, как правило, платит напрямую клинике, а не вам — именно так НКУ определяет договор добровольного медицинского страхования (подпункт 14.1.52¹);
- содержание полиса — это программа: перечень услуг, клиник, лимитов, исключений; ее сравнивают в первую очередь, а не цену;
- ДМС, которое оплачивает работодатель, не является налогооблагаемым доходом работника в пределах 30 % начисленной ему зарплаты (подпункт 164.2.16 НКУ).
ДМС и государственная медицина: в чем разница
| Программа медицинских гарантий | Добровольное медицинское страхование | |
|---|---|---|
| Кто платит | государство из бюджета через Национальную службу здоровья Украины (НСЗУ) | вы или работодатель — страховая премия |
| Что покрывает | экстренная, первичная, специализированная, паллиативная помощь, реабилитация, помощь детям до 16 лет, при беременности и родах — в учреждениях, заключивших договор с НСЗУ (статья 4 Закона № 2168-VIII) | только услуги, перечисленные в вашей программе, в клиниках из списка страховщика |
| Ограничения | перечень и объем услуг определяет программа медицинских гарантий | лимиты, исключения, франшиза — в договоре |
То есть ДМС — это дополнение: доступ к клиникам из списка страховщика и к услугам, которые не входят в программу медицинских гарантий. Прежде чем покупать полис, проверьте, что из нужного вам государство уже оплачивает.
Что может покрывать полис ДМС
Набор услуг определяет только ваша программа. Сравнивая предложения, проверьте, входят ли в нее и с какими лимитами:
- амбулаторная помощь — консультации врачей, анализы, диагностика;
- стационар — плановая или экстренная госпитализация;
- скорая медицинская помощь;
- лекарства по назначению врача;
- стоматология;
- врач на дом, телемедицина, вакцинация.
Перед подписанием попросите информационный документ о продукте и полные условия программы — страховщик обязан предоставить информацию о продукте до заключения договора (статья 86 Закона № 1909-IX).
Как выбрать программу: пошагово
- Определите, зачем вам полис. Регулярные осмотры, лечение хронической болезни, ребенок, который часто болеет, беременность, стоматология — от этого зависит нужный набор блоков.
- Проверьте страховщика. Лицензия по классу 2 и отчетность — как это сделать, в статье Как выбрать страховую компанию.
- Посмотрите перечень клиник в вашем городе: есть ли там нужные вам врачи и диагностика, далеко ли ехать.
- Прочитайте исключения. Отдельно спросите о хронических болезнях, которые были до договора, онкологии, беременности, косметических процедурах, лечении за границей. Событие, являющееся исключением по договору, — законное основание для отказа (статья 104 Закона № 1909-IX).
- Проверьте лимиты — общую страховую сумму, лимиты на лекарства, на стационар, на количество визитов.
- Выясните франшизу — часть расходов, которую вы платите сами (статья 94).
- Порядок обращения: нужно ли сначала звонить на «горячую линию» страховщика, как получить направление, что делать, если заплатили сами — какие документы нужны для компенсации.
- Честно заполните анкету о здоровье. Ложные сведения об обстоятельствах, важных для оценки риска, — основание отказать в выплате (статья 104).
ДМС от работодателя
Работодатель может застраховать работников по корпоративной программе. Что нужно знать:
- для работника взносы работодателя по договору ДМС не включаются в налогооблагаемый доход, если они не превышают 30 % начисленной работнику зарплаты (подпункт «в» подпункта 164.2.16 НКУ);
- для целей НКУ договор ДМС — это договор, по которому страховая выплата осуществляется учреждениям здравоохранения, сроком не менее одного года, с возвратом платежей только страхователю при досрочном расторжении (подпункт 14.1.52¹);
- спросите в отделе кадров, что будет с полисом при увольнении и можно ли добавить в программу членов семьи за свой счет.
Если полис для вас оплачивает член семьи первой степени родства, эта сумма тоже не является вашим налогооблагаемым доходом (подпункт «б» подпункта 164.2.16 НКУ).
Что делать, если заболели
- Позвоните на горячую линию страховщика (или в ассистанс-службу) — если этого требует договор.
- Получите направление в клинику из списка.
- Сохраните документы — медицинские заключения, чеки, рецепты, если платили сами.
- Подайте заявление на выплату в срок и с документами по договору (статьи 91, 102).
- Если отказали — требуйте письменное обоснование (статья 104); обжаловать можно у страховщика, в Национальном банке Украины как регуляторе рынка страхования или в суде.
Частые вопросы
Существует ли в Украине полис обязательного медицинского страхования (ОМС)? Полиса, который нужно покупать, чтобы лечиться за государственный счет, нет: медицинские услуги по программе медицинских гарантий государство оплачивает из Государственного бюджета по тарифу (статья 3 Закона № 2168-VIII). Общеобязательное медицинское страхование НКУ до сих пор упоминает как будущее — вступление в силу одной из своих норм он привязывает к закону о таком страховании (пункт 1 раздела XIX).
Можно ли застраховать ребенка? Да, если страховщик предлагает детские программы; медицинская помощь детям до 16 лет при этом входит в программу медицинских гарантий (статья 4 Закона № 2168-VIII).
Можно ли отказаться от полиса после покупки? Да, в течение 30 календарных дней без объяснений — с возвратом премии, если не было события с признаками страхового случая (статья 107 Закона № 1909-IX).
Покрывает ли ДМС лечение за границей? Только если это прямо предусмотрено программой. Для поездок существует отдельный класс страхования — расходы на помощь лицам, попавшим в затруднительное положение во время путешествия (класс 18, статья 4 Закона № 1909-IX).
Нормы (тексты на украинском языке): Закон «Про страхування» № 1909-IX, Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» («О государственных финансовых гарантиях медицинского обслуживания населения»), Податковий кодекс.