Добровільне медичне страхування: як працює поліс і як вибрати програму

Добровільне медичне страхування (ДМС) — це договір зі страховою компанією, за яким вона оплачує ваше лікування в клініках зі свого переліку в межах обраної програми. Його купують самі або отримують від роботодавця як соціальний пакет. Важливо розуміти, що поліс не замінює державну медицину: частину допомоги держава оплачує й так. Нижче — що саме дає ДМС, на що звернути увагу в програмі і як не переплатити за непотрібне.

Коротко:

• медичні послуги за програмою медичних гарантій держава оплачує з Державного бюджету (стаття 3 Закону № 2168-VIII) — окремий «поліс» для цього купувати не потрібно; загальнообов’язкове медичне страхування Податковий кодекс досі згадує лише як майбутнє;
• ДМС — клас 2 «страхування на випадок хвороби (у тому числі медичне страхування)»; страховик має мати ліцензію саме за ним (статті 4, 97 Закону «Про страхування»);
• за договором ДМС страховик, як правило, платить напряму клініці, а не вам — саме так Податковий кодекс визначає договір добровільного медичного страхування (підпункт 14.1.52¹);
• зміст полісу — це програма: перелік послуг, клінік, лімітів, виключень; її порівнюють у першу чергу, а не ціну;
• ДМС, яке оплачує роботодавець, не є оподатковуваним доходом працівника в межах 30 % нарахованої йому зарплати (підпункт 164.2.16 ПКУ).

ДМС і державна медицина: у чому різниця

Тобто ДМС — це доповнення: доступ до клінік зі списку страховика і до послуг, які не входять до програми медичних гарантій. Перш ніж купувати поліс, перевірте, що з потрібного вам держава вже оплачує.

Що може покривати поліс ДМС

Набір послуг визначає лише ваша програма. Порівнюючи пропозиції, перевірте, чи входять до неї і з якими лімітами:

• амбулаторна допомога — консультації лікарів, аналізи, діагностика;
• стаціонар — планова чи екстрена госпіталізація;
• швидка медична допомога;
• ліки за призначенням лікаря;
• стоматологія;
• лікар додому, телемедицина, вакцинація.

Перед підписом попросіть інформаційний документ про продукт і повні умови програми — страховик зобов’язаний надати інформацію про продукт до укладення договору (стаття 86 Закону № 1909-IX).

Як вибрати програму: покроково

1. Визначте, навіщо вам поліс. Регулярні огляди, лікування хронічної хвороби, дитина, яка часто хворіє, вагітність, стоматологія — від цього залежить потрібний набір блоків.
2. Перевірте страховика. Ліцензія за класом 2 і звітність — як це зробити, у статті Як вибрати страхову компанію.
3. Подивіться перелік клінік у вашому місті: чи є там потрібні вам лікарі й діагностика, чи далеко їхати.
4. Прочитайте виключення. Окремо спитайте про хронічні хвороби, які були до договору, онкологію, вагітність, косметичні процедури, лікування за кордоном. Подія, що є виключенням за договором, — законна підстава для відмови (стаття 104 Закону № 1909-IX).
5. Перевірте ліміти — загальну страхову суму, ліміти на ліки, на стаціонар, на кількість візитів.
6. З’ясуйте франшизу — частину витрат, яку ви платите самі (стаття 94).
7. Порядок звернення: чи потрібно спершу дзвонити на «гарячу лінію» страховика, як отримати направлення, що робити, якщо заплатили самі — які документи потрібні для компенсації.
8. Чесно заповніть анкету про здоров’я. Неправдиві відомості про обставини, важливі для оцінки ризику, — підстава відмовити у виплаті (стаття 104).

ДМС від роботодавця

Роботодавець може застрахувати працівників за корпоративною програмою. Що треба знати:

• для працівника внески роботодавця за договором ДМС не включаються до оподатковуваного доходу, якщо вони не перевищують 30 % нарахованої працівникові зарплати (підпункт «в» підпункту 164.2.16 ПКУ);
• для цілей Податкового кодексу договір ДМС — це договір, за яким страхова виплата здійснюється закладам охорони здоров’я, строком щонайменше один рік, з поверненням платежів лише страхувальнику при достроковому розірванні (підпункт 14.1.52¹);
• спитайте у відділі кадрів, що буде з полісом при звільненні і чи можна додати до програми членів сім’ї за свій рахунок.

Якщо поліс для вас оплачує член сім’ї першого ступеня споріднення, ця сума теж не є вашим оподатковуваним доходом (підпункт «б» підпункту 164.2.16 ПКУ).

Що робити, якщо захворіли

1. Зателефонуйте на гарячу лінію страховика (або в асистанс-службу) — якщо цього вимагає договір.
2. Отримайте направлення до клініки зі списку.
3. Збережіть документи — медичні висновки, чеки, рецепти, якщо платили самі.
4. Подайте заяву на виплату в строк і з документами за договором (статті 91, 102).
5. Якщо відмовили — вимагайте письмове обґрунтування (стаття 104); оскаржити можна у страховика, в НБУ як регулятора ринку страхування або в суді.

Часті запитання

Чи існує в Україні поліс обов’язкового медичного страхування (ОМС)? Поліса, який треба купувати, щоб лікуватися за державний кошт, немає: медичні послуги за програмою медичних гарантій держава оплачує з Державного бюджету за тарифом (стаття 3 Закону № 2168-VIII). Загальнообов’язкове медичне страхування Податковий кодекс досі згадує як майбутнє — набрання чинності однієї зі своїх норм він прив’язує до закону про таке страхування (пункт 1 розділу XIX).

Чи можна застрахувати дитину? Так, якщо страховик пропонує дитячі програми; медична допомога дітям до 16 років водночас входить до програми медичних гарантій (стаття 4 Закону № 2168-VIII).

Чи можна відмовитися від поліса після покупки? Так, протягом 30 календарних днів без пояснень — з поверненням премії, якщо не було події зі ознаками страхового випадку (стаття 107 Закону № 1909-IX).

Чи покриває ДМС лікування за кордоном? Лише якщо це прямо передбачено програмою. Для поїздок існує окремий клас страхування — витрати на допомогу особам, які потрапили у скрутне становище під час подорожі (клас 18, стаття 4 Закону № 1909-IX).

Норми: Закон «Про страхування» № 1909-IX, Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», Податковий кодекс.